Пневмонія у разі COVID-19 стає "тихою": пацієнт помічає її, лише доходячи до критичної точки. Лікар швидкої допомоги Річард Левітан практикує невідкладну медичну допомогу вже 30 років. 1994 року він винайшов систему візуалізації для навчання установки дихальних трубок. Пізніше він вирішив провести дослідження і незабаром почав ....
Пневмонія у разі COVID-19 стає "тихою": пацієнт помічає її, лише доходячи до критичної точки.
Лікар швидкої допомоги Річард Левітан практикує невідкладну медичну допомогу вже 30 років. 1994 року він винайшов систему візуалізації для навчання установки дихальних трубок. Пізніше він вирішив провести дослідження і незабаром почав викладати курси з процедур дихальних шляхів для лікарів у всьому світі протягом 20 останніх років.
Коли в Нью-Йорку з'явилася величезна кількість пацієнтів з хворобою Ковід-19, він добровільно провів 10 днів у Белвью, допомагаючи у лікарні, де він тренувався. Про своїх спостереження він розповів в New York Times. За ці дні я зрозумів, що ми виявляємо смертельну пневмонію, викликану вірусом, недостатньо швидко, і що ми могли б робити більше, щоб убезпечити пацієнтів від вентиляції легенів та допомогти їм вижити.
Пневмонія, викликана коронавірусом, справила приголомшливий вплив на систему лікарень міста. Зазвичай в лікарнях швидкої допомоги перебувають одночасно пацієнти і в серйозних станах, наприклад, інсульт, і таких, що не загрожують життю - рвані рани, головні болі від мігрені та інше. Однак останнім часом у Белвью майже у всіх пацієнтів швидкої допомоги була пневмонія у формі Covid. Протягом першої години моєї першої зміни я вставив дихальні трубки двом пацієнтам.
Навіть у пацієнтів без скарг на проблеми з диханням була Covid-пневмонія. Ми зробили рентген пацієнту, який отримав удар в плече, бо хвилювалися, що у нього колапс легені, а у нього виявилася Covid-пневмонія. У пацієнтів з травмами у разі падінь, яким ми зробили комп'ютерну томографію, ми випадково виявили Covid-пневмонію. У літніх пацієнтів, які знепритомніли з невідомих причин, і у низки хворих діабетом вона також була виявлена. І ось що нас здивувало: ці пацієнти не повідомляли про які-небудь відчуття проблем з диханням, хоча рентгенографія їх грудної клітини показала дифузну пневмонію, і кисень був нижче норми. Як це могло статися?
"Тихий" ворог легенів - особлива форма Covid-пневмонії
Ми тільки починаємо усвідомлювати, що Covid-пневмонія спочатку викликає форму кисневої депривації, яку ми називаємо "тиха гіпоксія" - "тиха" через свою підступну природу, яку важко виявити. Пневмонія - це інфекція легенів, за якої повітряні мішки наповнюються рідиною чи гноєм. Зазвичай у пацієнтів розвивається дискомфорт у грудях, біль під час дихання і інші проблеми з диханням. Але коли вперше з'являється Covid-пневмонія, пацієнти не відчувають задишку, навіть якщо їх рівень кисню падає.
І до того часу, коли вони починають щось підозрювати, у них вже тривожно низькі рівні кисню і пневмонія від помірної до тяжкої. Нормальне насичення киснем для більшості людей, які перебувають на рівні моря, становить від 94 до 100%. У пацієнтів з пневмонією, викликаною Covid, насичення киснем склало 50%. Більшість пацієнтів, яких я бачив, говорили, що вони хворіли протягом тижня або близько того з гарячкою, кашлем, розладом шлунку і втомою, але у них перехопило подих лише тоді, коли вони прийшли в лікарню.
Їх пневмонія явно тривала протягом декількох днів, але до того часу, коли вони зрозуміли, що їм потрібно в лікарню, вони вже були вже в критичному стані. У відділеннях невідкладної допомоги ми встановлюємо дихальні трубки у критично хворих пацієнтів з різних причин. Однак за 30 років моєї практики більшість пацієнтів, які потребують екстреної інтубації у стані шоку, були в зміненому стані свідомості або хрипіли. Пацієнти, яким потрібна інтубація через гостру гіпоксію, часто перебувають без свідомості або використовують кожний м'яз, щоб зробити вдих. Вони в критичному стані. Випадки Covid-пневмонії дуже різні.
Переважна більшість пацієнтів з такою пневмонією мали дивно низьке насичення киснем. Здавалося б, це несумісне з життям, але їм вдавалося використовувати свої смартфони, поки ми встановлювали монітори. Хоча вони дихали швидко, у них був відносно мінімальний явний розлад, незважаючи на небезпечно низький рівень кисню і жахливу пневмонію на рентгенограмі грудної клітки.
Ми тільки починаємо розуміти, чому це так. Коронавірус атакує клітини легенів, які виробляють сурфактант. Ця речовина допомагає повітряним мішечкам в легенях залишатися відкритими між вдихами і є критичним для нормальної функції легень. Коли починається запалення від пневмонії Covid, воно викликає руйнування повітряних мішків і зниження рівня кисню. Тим не менш, легені спочатку залишаються "здатливими", ще не застиглими і не важкими від рідини. Це означає, що пацієнти можуть викинути вуглекислий газ - і без накопичення вуглекислого газу пацієнти не відчувають задишку.
Пацієнти компенсують низький рівень кисню в крові, дихаючи швидше і глибше - і це відбувається навіть підсвідомо. Ця тиха гіпоксія і фізіологічна відповідь пацієнта на неї викликають ще більше запалення і руйнування повітряних мішечків, а пневмонія посилюється, поки рівень кисню не впаде. В результаті пацієнти пошкоджують свої легені, дихаючи все важче і важче.
20% пацієнтів з Covid-пневмонією переходять в другу і більш небезпечну фазу пошкодження легенів. Рідина накопичується, легені стають жорсткими, підвищується вміст вуглекислого газу, а у пацієнтів розвивається гостра дихальна недостатність. До того часу, коли у пацієнтів з'являються помітні проблеми з диханням і вони надходять до лікарні з небезпечно низьким рівнем кисню, багатьом в кінцевому рахунку потрібно вентилятор. Тиха гіпоксія, що швидко прогресує до дихальної недостатності, пояснює випадки раптової смерті пацієнтів з Covid-19 після зупинки дихання.
Основна причина, через яку ця пандемія навантажує нашу систему охорони здоров'я, полягає в тому, що пацієнти з травмою легенів, що надходять у відділення невідкладної допомоги, викликають тривогу. Covid-19 в переважній більшості випадків вбиває легені. І, оскільки багато пацієнтів не звертаються в лікарню до тих пір, поки їхня пневмонія не розвинеться досить добре, багатьом ставлять вентилятори, що призводить до браку самих машин. І навіть після переведення на ШВЛ багато вмирають.
Вентильованим пацієнтам потрібно кілька заспокійливих засобів, щоб вони не нашкодили собі або випадково видалили дихальні трубки; їм потрібні внутрішньовенні та артеріальні лінії, внутрішньовенні ліки та внутрішньовенні помпи. На додаток до трубки в трахеї, у них є трубки в шлунку і сечовому міхурі. Команди людей повинні переміщати кожного пацієнта, перевертаючи його на живіт, а потім на спину, - двічі на день, щоб поліпшити функцію легенів
Пульсоксиметрія - спосіб попередити розвиток вбивчої пневмонії
Є спосіб виявити більше пацієнтів з Covid пневмонією раніше і лікувати їх більш ефективно - і це не вимагало б очікування тесту на коронавірус в лікарні або кабінеті лікаря. Потрібно виявити "тиху" гіпоксію на ранній стадії за допомогою звичайного медичного пристрою, який можна придбати без рецепта в більшості аптек: пульсоксиметра.
Пульсоксиметрія не складніше, ніж використання термометра. Ці невеликі пристрої вмикаються однією кнопкою і розміщуються на кінчику пальця. Через кілька секунд з'являються два числа: насичення киснем і частота пульсу. Пульсоксиметри надзвичайно надійні у виявленні проблем з оксигенацією і підвищенням частоти серцевих скорочень.
Пульсоксиметри допомогли врятувати життя двох відомих мені лікарів швидкої допомоги, завчасно попередивши їх про необхідність лікування. Коли вони помітили зниження рівня кисню, обидва пішли до лікарні і одужали. Виявлення гіпоксії, раннє лікування і ретельний моніторинг, мабуть, спрацювали і для британського прем'єр-міністра Бориса Джонсона.
Люди, що використовують пристрої будинку, могли б захотіти проконсультуватися зі своїми лікарями, щоб зменшити кількість людей, що приїжджають до лікарні швидкої допомоги без необхідності, тому що вони неправильно витлумачили показники свого пристрою. Також можуть бути деякі пацієнти, які мають нерозпізнані хронічні проблеми з легенями і прикордонне або трохи низьке насичення киснем, не пов'язане з Covid-19.
Всі пацієнти, у яких був виявлений позитивний результат на коронавірус, повинні робити пульсоксиметрический моніторинг протягом двох тижнів - періоду, протягом якого зазвичай розвивається Covid-пневмонія. Всі люди з кашлем, втомою та пропасницею повинні також робити моніторинг пульсоксиметром, навіть якщо вони не тестувалися на вірус, або навіть якщо їхній тест на мазок був негативним, тому що ці тести мають точність лише близько 70%. Переважна більшість американців, що піддалися впливу вірусу, не знають про це.
Оксигенація і зміна положення допомагали пацієнтам дихати легше і, мабуть, запобігали прогресування захворювання у багатьох випадках. У попередньому дослідженні, проведеному доктором Капуто, ця стратегія врятувала трьох із чотирьох пацієнтів з пізньою стадією Covid-пневмонії від необхідності штучної вентиляції легенів протягом перших 24 годин.
Ми не до кінця розуміємо, чому деякі пацієнти так хворіють або чому у деяких розвивається поліорганна недостатність. Багато літніх людей, котрі вже ослаблені хронічними захворюваннями, і ті, у кого є ще й основне захворювання легенів, дуже погано переносять Covid-пневмонію, незважаючи на агресивне лікування.
Але ми можемо поліпшити ситуацію. Просто зараз багато відділень швидкої допомоги або розтрощені цією єдиною хворобою або чекають, поки вона їх знищить. Ми повинні направити ресурси на виявлення і лікування початкової фази пневмонії Covid на більш ранньому етапі шляхом скринінгу на приховану гіпоксію.
